LINEE GUIDA DEL MINISTERO DELLA SALUTE

Vuoi essere certo dei fondamenti scientifici del Programma Postura Ok? Leggi cosa dice il Ministero della Salute a riguardo.

Premessa

La postura rappresenta la posizione assunta dalle varie parti del corpo le une rispetto
alle altre e rispetto all’ambiente circostante e al sistema di riferimento del campo
gravitazionale.
La postura in equilibrio ideale (postura standard) è quella che consente la massima
efficacia del gesto in assenza di dolore e nella massima economia energetica: tutte le
forze che agiscono sul corpo sono bilanciate e, quindi, lo stesso rimane nella
posizione di equilibrio statico oppure è in grado di eseguire, in equilibrio dinamico,
un movimento finalizzato.
Nella postura standard:
– la testa è eretta in posizione ben equilibrata con il piano occipitale parallelo al
pavimento ed il piano bipupillare parallelo all’orizzonte, in modo che sia
minima la tensione a carico dei muscoli del collo;
– la colonna vertebrale presenta curve fisiologiche;
– le ossa degli arti inferiori hanno un allineamento ideale per il sostegno del peso;
– il torace e la regione dorsale si trovano in una posizione che favorisce la
funzione ottimale degli organi della respirazione;
– la posizione “neutra” del bacino suggerisce il buon allineamento dell’addome,
del tronco e degli arti inferiori.
Ogni “faulty posture” comporta un maggiore sforzo sulle strutture di supporto e il
venir meno di un efficiente equilibrio del corpo sulla sua base di appoggio; pertanto,
può divenire, nel tempo, causa di insorgenza di una disfunzione posturale
sintomatologicamente attiva con dolore alla testa ed al collo. E’ opportuno, quindi,
promuovere interventi, soprattutto a carattere preventivo, che, per avere la massima
efficacia, necessitano dell’interazione sinergica di tutte le professionalità deputate al
mantenimento e al ripristino di una corretta postura.
Per quanto riguarda la prevalenza delle disfunzioni posturali, è difficile averne
contezza, poiché le variabili sono molte e i campioni di popolazione presi in esame
nei vari studi sono sempre diversi e, spesso, poco rappresentativi.
Il Ministero della salute ha promosso, tramite la formalizzazione di un apposito
Gruppo di lavoro, l’elaborazione del presente documento per fornire alle diverse
professionalità sanitarie coinvolte nella prevenzione, diagnosi e cura del disturbo
posturale, indicazioni univoche, condivise e basate sulle migliori evidenze
scientifiche disponibili.
Una riunione tra tutti i partecipanti al Gruppo di lavoro si è tenuta nel mese di
dicembre 2016 con la finalità di definire lo scopo e la struttura del documento.

In considerazione dello stato dell’arte, si è deciso, in prima istanza, di procedere ad
un inquadramento generale della tematica sulla base dei dati ad oggi disponibili in
letteratura con particolare attenzione a quali sono le modalità anamnestiche e
obiettivo-cliniche da adottare per identificare un individuo con sospetta disfunzione
posturale.

Metodologia

Gruppo di lavoro
Per sviluppare queste Linee Guida (LG) il Ministero della Salute ha affidato il
compito ad un apposito Gruppo di esperti coordinati dal dott. Giovanni Nicoletti,
direttore dell’Ufficio 2 del Segretariato Generale. Il Gruppo di lavoro è composto da
figure scientifiche, accademiche e laiche coinvolte nei processi di prevenzione,
diagnosi, assistenza e cura delle problematiche oggetto delle presenti LG.
Gli esperti, che hanno preso parte al gruppo di lavoro, sono stati nominati con
Decreto Ministeriale (D.M.) del 23 novembre 2016 e D.M. del 27 gennaio 2017.
Giovanni NICOLETTI Ministero della salute -Coordinatore –
Giuseppe ANASTASI Università di Messina
Serena BATTILOMO Ministero della salute
Gianluca BELLOCCHI Ospedale “San Camillo”, Roma
Rosa Grazia BELLOMO Università degli Studi di Urbino “Carlo Bo”
Paolo BELLISARIO Ministero della salute
Giuseppe COSTANZO Istituto Chirurgico Ortopedico Traumatologico, Latina
Fabio DI CARLO Università degli Studi di Roma “Sapienza”
Felice FESTA Università degli Studi di Chieti e Pescara “G. d’Annunzio”
Giovanni GIARDINELLI Istituto Nazionale Assicurazione Infortuni sul Lavoro
Leonardo MASTROPASQUA Università degli Studi di Chieti e Pescara “G. d’Annunzio”
Roberta MERLOTTI Ministero della salute
Michele NARDONE Ministero della salute
Augusto ORSINI PST Technoscienze-San Raffaele, Università “San Raffaele”, Roma
Mario PASTORELLI Università degli Studi di Siena
Raffaello PELLEGRINO Società Italiana Medicina Fisica e Riabilitazione
Bianca Maria POLIZZI Ministero della salute
Sandro ROSSETTI Ospedale “San Camillo”, Roma
Raoul SAGGINI Università degli Studi di Chieti e Pescara “G. d’Annunzio”
Alberto VILLANI Società Italiana di Pediatria
Ciro VILLANI Università degli Studi di Roma “Sapienza”
Sabrina ZILIARDI Ministero della salute
Su delega del Presidente della Società Italiana di Pediatria, prof. Alberto Villani, ha partecipato ai
lavori il prof. Francesco MACRÌ.
Conflitto di interessi
I componenti del Gruppo di lavoro hanno dichiarato l’assenza di conflitto di interessi.
Ricerca bibliografica
È stata eseguita un’analisi sistematica della letteratura esistente utilizzando le
seguenti banche dati: PubMed, Embase e Scopus.
La ricerca bibliografica è stata condotta utilizzando le seguenti parole chiave:
-erect posture;
-cervical lordosis angle;
-forward head posture;
-neck posture;
-orafacial pain;
-postural balance (PB);
-postural clinical evaluation;
-postural dysfunction (PD);
-posture control;
-vestibulo-ocular reflexes.
L’analisi delle pubblicazioni si è incentrata su studi condotti sull’uomo in età
evolutiva, adulta e senile e redatti in lingua italiana e inglese. Sono state selezionate
5
più di 900 pubblicazioni aderenti al tema in studio; di queste 124 sono state analizzate
nel dettaglio e, alla fine, sono stati ritenuti pertinenti ed utilizzati 42 articoli, 1
manuale e un sito internet.
Raccomandazioni
Le raccomandazioni contenute in queste LG sono basate sui dati disponibili in
letteratura. In loro assenza, le conclusioni sono desunte dalla valutazione combinata
di quanto derivato dall’evidenza pratica e dall’opinione degli esperti.
Le raccomandazioni più forti si basano sulla disponibilità di dati di alta qualità
scientifica o, in mancanza di questi, sul consenso condiviso degli esperti.
Le raccomandazioni più deboli derivano da dati di minore qualità scientifica.
Le opzioni cliniche rappresentano situazioni per le quali non è stato possibile trovare
elemento a favore o a sfavore.
I livelli delle prove (evidenze) disponibili e la forza delle raccomandazioni sono stati
classificati secondo le indicazioni del Piano Nazionale Linee Guida.
Livelli delle prove (evidenze):
I evidenza basata sulla metanalisi di studi randomizzati controllati;
II evidenza basata su almeno uno studio randomizzato controllato;
III evidenza basata su almeno uno studio controllato non randomizzato;
IV evidenza basata su almeno uno studio sperimentale non controllato;
V evidenza basata su studi descrittivi non sperimentali (inclusi gli studi comparativi);
VI evidenza basata sul forte consenso e/o sull’esperienza clinica degli esperti.
Forza delle raccomandazioni:
A l’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata. Indica una
particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non
necessariamente di tipo I o II;
B si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere
raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata;
C esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o
l’intervento;
D l’esecuzione della procedura non è raccomandata;
E si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura.
Aggiornamento
È previsto un aggiornamento delle presenti LG ogni 4 anni, a meno che la base
dell’evidenza non muti prima, così da rendere le raccomandazioni o il loro upgrading
obsoleti.
Bibliografia
• Cho, C. Y. (2008). Survey of faulty postures and associated factors among Chinese adolescents.
Journal of manipulative and physiological therapeutics, 31(3), 224-229.
• Hellstenius, S. A. W. (2009). Recurrent neck pain and headaches in preadolescents associated
with mechanical dysfunction of the cervical spine: a cross-sectional observational study with 131
students. Journal of manipulative and physiological therapeutics, 32(8), 625-634.
• Moher D, Jadad AR, Tugwell P. (1996). Assessing the quality of randomized controlled trials.
Current issues and future directions. Int J Technol Assess Health Care, 12,195-208.
• Wilczyński, J. (2006). The most common faulty postures among boys aged 13-16 years measured
by Moiré’s photogrammetric method. Medycyna pracy, 57(4), 347-352.
• http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_prevenzione_manuale.pdf

Approfondimento Tematico

Postura in equilibrio statico e dinamico

La postura è l’allineamento evolutivo e adattativo tra il cranio e i segmenti corporei
per relazione spaziale in risposta all’ambiente circostante.

L’essere umano, in ortostasi, risulta allineato:

  •  quando sul piano sagittale, la parte posteriore del cranio, il dorso e le natiche
    sono tangenti fra di loro;
  • quando sul piano frontale, il cranio e la colonna vertebrale, sottosistema di relè
    vertebrale, sono posti a 90 gradi tra i tre sottosistemi sottostanti: il piede-caviglia,
    il pelvico e lo sterno scapolo omerale;
  • quando sul piano trasverso, il piano di Francoforte è situato tridimensionalmente
    nel sottosistema cranio mandibolare e risulta posizionato con un rapporto di 0±2
    gradi rispetto al piano di appoggio terrestre, che è parallelo al piano di appoggio
    sul pavimento e alla linea dell’orizzonte.

La posizione stabile eretta è garantita da un equilibrio statico che si realizza grazie a
forze muscolari (tono antigravitario) che consentono di correggere ogni spostamento
del centro di gravità e recuperare la stazione eretta qualora essa venga persa.

La capacità di stabilizzare le varie parti del corpo per permettere il movimento di altre assicura, invece, l’esecuzione del movimento finalizzato in equilibrio dinamico.

Il controllo dinamico della postura è essenziale per un qualsiasi atto motorio
volontario. L’esecuzione di un atto motorio che abbia un’intensità e una complessità
anche minima, esiterebbe nella perdita dell’equilibrio se non fosse accompagnato da
una serie di movimenti volti a controbilanciare gli effetti dell’atto motorio stesso sulla
postura.

Ogni atto motorio comporta la contestuale messa in opera di una complessa sequenza
di movimenti che vincola, tra loro, l’azione di molti muscoli verso il comune obiettivo
del mantenimento dell’equilibrio.

Questa serie di movimenti, detti aggiustamenti posturali, possono avvenire in
condizioni statiche (aspetti tonici) oppure in condizioni dinamiche (aspetti fasici).
Per l’esecuzione di ogni atto motorio, quindi, occorre compiere questa serie di
movimenti che devono essere integrati con il movimento volontario. In altri termini, i
sistemi motori debbono tener conto della distribuzione della massa corporea e
compiere aggiustamenti posturali appropriati ai particolari movimenti che vengono
eseguiti.

Gli aggiustamenti posturali svolgono le seguenti funzioni comportamentali:
1. sostengono il capo e il corpo contro la forza di gravità ed altre forze esterne;
2. mantengono il centro della massa corporea allineato ed equilibrato all’interno
della base di appoggio;
3. stabilizzano le parti corporee che fungono da supporto quando altre parti sono in
movimento.

Gli aggiustamenti posturali sono di 2 tipi:
1. meccanismi anticipatori o a feed-forward;
2. meccanismi compensatori o a feed-back.

La distinzione è legata all’ordine temporale di successione, ai centri nervosi che li
governano e ai recettori che li inducono.
Infatti, le risposte che determinano gli aggiustamenti posturali sono il risultato di
informazioni provenienti da diversi tipi di recettori sensoriali che consentono al
sistema motorio di generare risposte anticipatorie (elaborazioni a feed-forward) o
compensatorie automatiche (elaborazioni a feed-back).
I meccanismi anticipatori (a feed-forward) sono meccanismi che generano risposte
pre programmate, che contribuiscono al mantenimento della stabilità e modificate
dall’esperienza la cui efficacia aumenta con l’esercizio.
Responsabile dei meccanismi anticipatori, evocati principalmente dai recettori visivi,
è la corteccia cerebrale, nello specifico l’area motrice supplementare.
I meccanismi compensatori (a feed-back), invece, sono estremamente rapidi, dotati di
intensità appropriata al raggiungimento dello scopo, dotati di un’organizzazione
spazio-temporale relativamente stereotipata e perfezionati dall’esercizio e
dall’apprendimento.
Sono sotto la gestione della corteccia cerebellare attraverso il sistema tetto spinale, il
sistema vestibolo spinale ed il sistema reticolo spinale.
Il sistema tettospinale è importante per la coordinazione del capo e degli occhi e,
quindi, per il mantenimento della cosiddetta postura visuo-spaziale.
Il sistema vestibolospinale ha il compito, invece, di mantenere il capo in posizione
verticale rispetto alla forza di gravità.
Il sistema reticolospinale coordina la postura e il movimento integrando i segnali
vestibolari, i segnali dei propriocettori muscolari e quelli provenienti da altre
afferenze sensoriali con i comandi discendenti dalla corteccia cerebrale.
In ultimo, è importante ricordare che il circuito dell’oliva bulbare ha il compito di
governare l’apprendimento del gesto semiautomatico memorizzando i parametri con i
quali esso si svolge.
Il controllo occlusale della postura avviene attraverso i propriocettori presenti nel
legamento parodontale che garantiscono il controllo della verticalità del soma sulla
base della dimensione verticale intraocclusale centrale in assenza di contatto dentario.
Un ruolo importante nel modificare i patterns motori che governano la locomozione
viene svolto dai recettori della superficie plantare; in particolare, i meccanorecettori
ad adattamento rapido, che risultano essere sensibili al movimento, sono
essenzialmente ritrovabili a livello del derma e corrispondono ai corpuscoli di
Meissner, denominati FA-1 (Fast Adaptation-1), sono capaci di codificare la
posizione del piede e le forze di vincolo che si sviluppano con il suolo; i
meccanorecettori ad adattamento lento, sempre localizzati nel derma, corrispondono
8
ai dischi di Merkel o SA-1 (Slow Adaptation-1), mostrano recettività sia nei confronti
del movimento, sia nei confronti dell’intensità dello stimolo meccanico a cui sono
sottoposti; infine i corpuscoli del Pacini o FA-2 (Fast Adaptation-2), localizzati nel
tessuto sottocutaneo.
Altrettanto importanti, nella gestione degli aggiustamenti posturali a feed-back, sono i
recettori della cute pelosa del ginocchio e della cute glabra della caviglia.
I sistemi di controllo a feed-back avvengono grazie ad attività di tipo riflesso (riflessi
posturali), che agiscono mediante meccanismi sostanzialmente sottocorticali ma
anche corticali e che possono essere genetiche ed epigenetiche. Tali sistemi di
controllo creano risposte posturali compensatorie o reattive, come avviene nel caso
del mantenimento della postura eretta su una barca che si muove.
Tuttavia l’attività motoria posturale, nonostante l’apparente stereotipia la renda simile
alle risposte riflesse, in realtà, è fortemente modificata dall’esperienza, giacché è
possibile che, in situazioni diverse, lo stesso stimolo evochi risposte differenti.
Questo sta a significare che le risposte posturali, oltre ad essere costituite da una
componente automatica, possono essere condizionate dall’apprendimento. Ne sono
esempio i complessi aggiustamenti posturali messi in atto durante la deambulazione
nei primi mesi di vita, oppure quelli necessari per andare in bicicletta o sciare, che
analogamente sono oggetto di apprendimento.
Questo tipo di controllo si basa su circuiti che mettono in atto opportuni
aggiustamenti che evitano la perdita dell’equilibrio. Tali circuiti appartengono
proprio ai sistemi di controllo a feed-forward, che si estrinsecano mediante
meccanismi corticali e sottocorticali (nella fase di apprendimento) e cerebellari
(allorquando il movimento ha acquisito caratteristiche di automaticità), agendo sui
riflessi posturali con meccanismi di tipo anticipatorio. Si generano, dunque, risposte
posturali inconsce prima che abbia inizio un movimento volontario, come
nell’afferrare una palla al volo e nel serramento occlusale inconscio.
La postura, in relazione agli stimoli ambientali esterni e interni, prevede, quindi, una
complessa interazione tra i vari segmenti spaziali, compreso il cranio, e le reazioni
vincolari. Dette reazioni rappresentano l’insieme delle forze che agiscono sul corpo
limitandone il moto, come avviene nella verticalizzazione del rachide, nel cammino
(per la reazione suolo-piede) e nel serramento (per la reazione vincolare occlusale).
L’interazione tra le varie componenti è funzionale, globale e sempre adeguata
all’ambiente, conferendo alla postura una capacità adattativa. Questo fenomeno
sinergico della postura avviene attraverso l’integrazione per vie riflesse, sottocorticali
o corticali tra le afferenze visive, oto-vestibolo-occlusali, propriocettive (artromuscolo-tendineo-legamentoso-fasciali), esterocettive (cutanee) e endocettive
(sistema viscerale) e le efferenze motorie che si realizzano per mezzo dei
motoneuroni di moto di tipo α permettendo l’adattamento strategico dell’equilibrio
corporeo, statico e dinamico, più consono alla situazione in essere.
I diversi sistemi recettoriali sono strettamente correlati tra loro e, pertanto, sono in
grado d’influenzarsi reciprocamente.

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